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クロネコヤマトによるお届け時間帯の指定	□　指定なし　　　　　　□　午前中 □　午後：１２〜２時　　□　午後：２〜４時 □　午後：４〜６時　　　□　午後：６〜８時 □　午後：８〜９時
郵便局止めの場合	郵便局名：
ご希望　差出人名※	□　快精薬局　　□　Kaiseiファーマシー
発送時の商品名※	□　指定なし　　□　健康食品 □　化粧品　　　□　文房具
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ＦＡＸ番号：０６−６６３６−６８１６